| Anexo II da Portaria SEFAZ nº 1.122, de 26.11.2014
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Anexo II à Portaria SEFAZ
nº
1.122, de 26 de novembro de 2014
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IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO |
01 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR- 1
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NOME |
CPF N° |
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CNH N° |
02 – ENDEREÇO
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RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. |
NÚMERO |
ANDAR, SALA, ETC. |
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BAIRRO/DISTRITO |
MUNICÍPIO |
UF |
CEP |
TELEFONE |
03 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR- 2
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NOME |
CPF N° |
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CNH N° |
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04 - ENDEREÇO
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RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. |
NÚMERO |
ANDAR, SALA, ETC. |
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BAIRRO/DISTRITO |
MUNICÍPIO |
UF |
CEP |
TELEFONE |
05 - IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR- 3
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NOME |
CPF N° |
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CNH N° |
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06 - ENDEREÇO
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RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. |
NÚMERO |
ANDAR, SALA, ETC. |
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BAIRRO/DISTRITO |
MUNICÍPIO |
UF |
CEP |
TELEFONE |
Declaram o requerente ou seu representante legal, e o(s) condutor(es) autorizado(s) serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas.
Local e data.
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Identificação |
Assinatura |
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Requerente/Representante Legal |
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Condutor Autorizado1 |
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Condutor Autorizado2 |
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Condutor Autorizado3 |
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ANEXAR: cópia da Carteira Nacional de Habilitação - CNH do(s) condutor(es) autorizado(s).